CoCoLan : IKA Worm Infection dan Hepatitis

 

INFEKSI CACING PADA ANAK

Kasus ini paling sering terjadi di daerah yang padat dan kebersihan buruk. Dari semua jenis, STHs (Soil-Transmitted Helminths/ penyebaran melalui tanah) merupakan jenis yang paling penting dari semua agen infeksi. Infeksi cacing termasuk Kasus Kesehatan global yang serius. Pada tingkat dunia, STHs yang paling menginfeksi adalah cacing giling (Ascaris Lumbricoides), whipworms (Trichuris trichiura) dan cacing tambang (Necator Americanus atau Ancylostoma duodenale). Infeksi STHs paling banyak terjadi di Afrika Sub-Saharan, Asia Timur, China, India, dan Amerika selatan.

ROUNDWORMS/ CACING GILING (Ascaris)

Epidemiologi. Infeksi ascaris adalah salah satu infeksi yang paling sering menyerang bagian intestinal (intestinal worm infections) -> paling sering di usus. Biasanya ditemukan di pasien dengan keterkaitan lingkungan seperti higienitas yang buruk, sanitasi buruk, dan di daerah yang memakai pupuk dari kotoran manusia.

Siklus Sel. Cacing dewasa hidup di lumen usus halus lalu melewati feses, telur dari feses memiliki 2 bentuk ; fertile dan infertile. Telur infertile tidak akan menginfeksi walaupun sudah dikonsumsi (2). Telur fertile yang mulai menjadi embrio akan bereaksi sekitar 18 hari sampai beberapa minggu (3). Bila telur yang infektif tertelan (4) larva menetas (5). Menginvasi mukosa usus -> lewat portal -> sirkulasi sistemik (vena portal) -> paru-paru (6). Larva dewasa akan jalan menuju paru-paru dan penetrasi dinding alveolus -> lalu naik dari cabang bronkus menuju kerongkongan sehingga tertelan (7) lalu menuju usus halus dan berkembang menjadi cacing dewasa. Cacing dewasa dapat hidup dalam usus halus selama 1-2 tahun.

Manifestasi Klinis. Biasanya tidak ada gejala. Gejala dapat ringan tapi biasanya menunjukkan ketidaknyamanan bagian abdominal. Infeksi berat dimana terdapat tanda penyumbatan usus, sakit perut yang parah, gelisah dengan kehilangan nafsu makan, sesekali muntah, buang air besar intermiten, sembelit, keluarnya cacing dari rektum atau mulut, kolik, distensi perut.

-          Batuk : karena migrasi cacing di paru-paru : Loeffler's pneumonia-like syndrome

-          Mengganggu pertumbuhan pada anak

Diagnosis. Terdapat jalur cacing di kotoran. Cacing bisa keluar melalui hidung atau mulut. Bisa batuk lalu keluar cacing.

Lab Diagnosis :

-          Identifikasi mikroskopik : adanya telur di kotoran

-          Prosedur Kato-Katz = manila jumlah telur

-          Identifikasi larva di sputum atau aspirasi lambung Ketika fase migrasi paru

-          Cacing dewasa -> kadang-kadang dikeluarkan melalui tinja atau melalui mulut atau hidung

Migrasi larva ke paru-paru :

• Peripheral eosinofilia
• Infiltrates in the lung parenchym
• Sputum: Charcot-Leyden crystal

Ascaris lumbricoides dewasa adalah cacing gelang besar. Betina berukuran panjang 20-35 cm dengan ekor lurus; jantan berukuran lebih kecil pada 15-31 cm dan cenderung memiliki ekor yang melengkung. Orang dewasa dari kedua jenis kelamin memiliki tiga 'bibir' di ujung anterior tubuh

Obat anthelmintik:

Albendazol 400 mg, dosis tunggal; ATAU Mebendazol 100 mg dua kali sehari, selama 3 hari, atau 500 mg dosis tunggal; ATAU Pyrantel pamoate 10 mg/kg BB, dosis maks. 1g, dosis tunggal

WHIPWORM (Trichuaris Trichuria)

= Cacing cambuk

Epidemiologi. Cacing cambuk merupakan cacing bulat tersering ketiga di dalam manusia. Biasanaya di daerah dimana feses manusia digunakan sebagai pupuk  atau defekasi di tanah. Cacing akan menyebar melalui feces-oral transmission atau makanan yang terkontaminasi feses.

Siklus Hidup.

Telur yang tidak berembrio dikeluarkan bersama tinja (1)

Di dalam tanah, telur berkembang menjadi telur berembrio (2-4). Telur menjadi infektif dalam 15-30 hari.

Setelah menelan telur menetas di usus kecil melepaskan larva (5)

Larva matang saat dewasa di usus besar (6)

Cacing dewasa hidup di sekum dan kolon asendens. Betina mulai bertelur 60-7- hari setelah infeksi.

Manifestasi Klinis.

Infeksi ringan biasanya tidak menunjukkan gejala.Gejala berat buang air besar yang sering dan menyakitkan serta feses mengandung campuran lendir, air, dan darah. Prolaps rektum juga dapat terjadi. Infeksi berat pada anak-anak menyebabkan anemia berat (karena BAB berdarah), retardasi pertumbuhan, dan gangguan perkembangan kognitif.

Diagnosis. Identifikasi mikroskopik dari telur cacing cambuk di feses -> harus ada prosedur konsenterasi yaitu Kato Katz. Telur mungkin sulit untuk dicari saat terang, maka prosedurnya adalah kato katz. Eksaminasi mukosa rektal oleh proctoscopy -> pemeriksaan rektal (atau langsung dalam kasus prolaps) kadang-kadang dapat menunjukkan cacing dewasa.

Tata Laksana. Pengobatan antiheminthic :

Albendazol 400 mg, dosis tunggal; ATAU

Mebendazol 100 mg dua kali sehari, selama 3 hari, atau 500 mg dosis tunggal; ATAU

Pyrantel pamoat 10 mg/kg BB, dosis maks. 1g, dosis tunggal

CACING TAMBANG/ HOOKWORM (Ancylostoma duodenale, Ancylostoma caninum, Ancylostoma ceylanicum, and Necator americanus).

Etiologi:

Cacing tambang manusia spesies nematoda (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)

Cacing tambang yang menginfeksi hewan dapat menyerang parasit pada manusia A. ceylanicum kadang-kadang larva dapat bermigrasi ke usus manusia menyebabkan enteritis eosinofilik

Menembus kulit manusia (menyebabkan cutaneous larva migrans), tetapi tidak berkembang lebih jauh (A. braziliense, A. caninum, Uncinaria stenocephala). -> Biasanya tak menyerang manusia

Larva A. caninum dapat menyebabkan neuroretinitis subakut unilateral difus.

Epidemiologi. Infeksi cacing helminthic pada manusia terbesar kedua setelas Ascaris. Biasanya ditemukan di daerah dengan cuaca lembab dan hangat.

N. americanus dan A. duodenale ada di Afrika, Asia dan Amerika.

Necator americanus ada di Amerika dan Australia

Timur Tengah, Afrika Utara dan Eropa Selatan hanya ada A. duodenale

Siklus Hidup:

Telur keluar lewat tinja -> Larva menetas dalam bentuk mabditiform -> tumbuh di feces dan atau di tanah -> beranjak ke fase-3 (filiform) -> infektif.

Untuk cacing yang tidak menginfeksi = Saat kontak dengan inang manusia larva menembus kulit dibawa melalui pembuluh darah – jantung - paru-paru menembus ke dalam alveoli paru naik ke percabangan bronkial ke faring lalu tertelan

Larva mencapai usus halus tinggal dan matang menjadi dewasa.

Cacing dewasa hidup di lumen usus halus menempel pada dinding usus mengakibatkan kehilangan darah oleh inangnya

Bila menembus kulit bisa cutaneus larvae migrain. Dan hasil dari semua penempelan cacing ini adalah sedikit darah yang diambil

Cutaneus Larvae Migrans (creeping eruption).  

Infeksi zoonosis dengan spesies cacing tambang yang tidak menggunakan manusia sebagai hospes definitif

Agen yang paling umum: A. braziliense, A. caninum

Host definitif normal: anjing, kucing

Manifestasi Klinis

-          Anemia defisiensi besi – yang paling umum

-          Komplikasi jantung karena kekurangan zat besi

-          Kelainan GI dan metabolic

-          Infeksi kronis -> Penghambatan tumbuh kembang, Permasalahan kognitif dan intelektual.

-          Simptom Pernapasan -> Dapat diobservasi melalui migrasi paru

-          Adanya gatal-gal di area cutaneus larva migrans di dermis atas -> bisa berpindah-pindah

-          Eosinophilic enteritis

-          Difusi unilateral retinitis subakut -> larva  A.caninium

Diagnosis

Dari manifestasi klinis

Mikroskopis : telur dalam feses

Test Kato-Katz sebagai bahan kuantitatif

Tata Laksana :

• Antihelminthic medication:

• Albendazole 400 mg, single dose; OR
• Mebendazole 100 mg twice a day, for 3 days, or 500 mg single dose; OR
• Pyrantel pamoat 10 mg/kg BW, dosis max. 1g, single dose
• Cutaneus larva migrans:
• Freezing: ethylene chloride spray, solid carbon dioxide, or liquid nitrogen 
• Thiabendazole: 10%–15% thiabendazole solution/ointment 
• Oral treatment: Thiabendazole, Albendazole

Setelah Pengobatan

-          Suplementasi Fe

-          Pendarahan akut GI tract -> Transfusi darah

-          Edukasi Kesehatan

PINWORM/ CACING KREMI (Enterobius vermicularis)

Epidemiologi. Agen infektif : Enterobius vermicularis diamana dewasa Wanita 8-13 mm dan dewasa laki-laki : 2-5 mm. Host : Manusia aja

TERSEBAR GLOBAL. Infeksi terjadi biasanya di sekolah atau pre-school dan di kondisi ramai. Sering di daerah lembab tapi bukan tropis.

Siklus Hidup:

Telur disimpan pada lipatan perianal (1) ->  lalu host garuk garuk pantat atau tidak cuci tangan -> masuk mulut -> terisap tak sengaja.

Infeksi diri terjadi dengan mentransfer telur infektif ke mulut dengan tangan yang telah menggaruk daerah perianal (2). Penularan dari orang ke orang melalui barang-barang rumah tangga yang terkontaminasi

Telur infektif larva menetas di usus halus (3)

Orang dewasa terbentuk di usus besar (4)

Interval waktu dari menelan telur infektif hingga bertelur 1 bulan.

Betina hamil secara nokturnal di luar anus bertelur sambil merangkak di kulit daerah perianal (5)

Manifestasi Klinis :

-          Enterobias adalah asymptomatic yang sering

-          Pruritus perianal -> gejala yang paling khas, terutama pada malam hari -> dapat menyebabkan ekskoriasi dan superinfeksi bakteri.

-          Invasi traktus genitalia wanita vulvovaginitis, granuloma pelvis atau peritoneal

-          Gejala lain: anoreksia, lekas marah, sakit perut

Lab Diagnosis :

-          Identifikasi mikroskopis telur yang dikumpulkan di daerah perianal metode pilihan

-          Harus dilakukan pada pagi hari, sebelum buang air besar dan mencuci dengan menekan pita perekat transparan ("Scotch test", uji slide pita selulosa) pada kulit perianal memeriksa pita yang ditempatkan pada slide.

-          Sebagai alternatif, usap dubur atau "tabung swube" (dayung yang dilapisi dengan bahan perekat) juga dapat digunakan.

-          Telur juga dapat ditemukan (lebih jarang) di tinja, dan kadang-kadang ditemukan dalam urin atau apusan vagina.

-          Cacing dewasa juga bersifat diagnostik bila ditemukan di daerah perianal, atau selama pemeriksaan ano-rektal atau vagina.

Pengobatan :

-          Albendazole 400 mg PO once; repeat in 2 week, OR

-          Mebendazole 100 mg PO once; repeat in 2 week, OR

-          Pyrantel pamoate 11 mg/kg (maximum 1 g) PO once; repeat in 2 week

 TAPEWORM/ CACING PIPIH (taeniasis saginata, taeniasis sollum, taeniasis asiatica)

 Ageb penyebab :

taeniasis saginata = beef

taeniasis sollum = pork

taeniasis asiatica = asian

Epidemiologi :

-          Taenia saginata dan T. solium tersebar di seluruh dunia.

-          Taenia solium (paling banyak di fase intermediate) lebih umum di masyarakat miskin Taenia asiatica terbatas di Asia dan terlihat sebagian besar di Republik Korea, Cina, Taiwan, Indonesia, dan Thailand.

-          Karena babi adalah inang perantara parasit penyelesaian siklus hidup terjadi di daerah di mana manusia hidup dalam kontak dekat dengan babi dan memakan daging babi yang kurang matang.

Siklus Hidup :

-          Manusia adalah satu-satunya hospes definitif untuk Taenia sp.

-          Telur atau proglotid gravid dikeluarkan bersama feses (1)

-          Sapi dan babi terinfeksi dengan menelan tumbuhan yang terkontaminasi telur atau proglotid gravid (2)

-          Di usus hewan onkosfer menetas (3) menyerang dinding usus bermigrasi ke otot lurik berkembang menjadi sistiserkus.

-          Cysticercus dapat bertahan hidup selama beberapa tahun pada hewan

-          Manusia terinfeksi oleh daging terinfeksi mentah atau setengah matang yang tertelan (4)

-          Di usus manusia sistiserkus berkembang menjadi dewasa, bertahan selama bertahun-tahun

-          Cacing dewasa menempel pada usus halus dengan skoleks (5) berada di usus halus (6)

Siklus Hidup (T. Solium) :

-          Sistiserkosis adalah infeksi pada manusia dan babi dengan stadium larva T. solium

-          Disebabkan oleh menelan telur yang ditumpahkan dalam tinja pembawa (1).

-          Babi dan manusia terinfeksi dengan menelan telur atau proglottid gravid (2)(7)

-          Setelah telur tertelan onkosfer menetas di usus (3)(8) menyerang dinding usus bermigrasi ke otot lurik, otak, hati, jaringan lain berkembang menjadi sistiserkus

-          Dapat menyebabkan gejala sisa yang serius jika terlokalisasi di otak neurocysticercosis

-          Siklus hidup parasit selesai, mengakibatkan infeksi cacing pita manusia ketika manusia menelan daging babi setengah matang yang mengandung cysticerci (4) kista menempel pada usus kecil dengan scolexnya (5) cacing dewasa tinggal di usus kecil selama bertahun-tahun (6).

Manifestasi Klinis :

-          Taenia saginata taeniasis gejala perut ringan.

-          proglottid yang bermigrasi radang usus buntu atau kolangitis

-          Gejala taeniasis solium lebih jarang daripada taeniasis Taenia saginata.

-          Fitur yang paling penting dari Taenia solium taeniasis risiko perkembangan sistiserkosis.

Manifestasi Klinis -Cysticerosis (tergantung tempat)

-          Gejala sistiserkosis disebabkan oleh perkembangan sistiserkus di berbagai tempat.

-          Sistiserkosis serebral (atau neurosistiserkosis):

o   kejang

o   gangguan jiwa

o   defisit neurologis fokal

o   tanda-tanda lesi intraserebral yang menempati ruang.

o   Kematian bisa terjadi secara tiba-tiba.

-          Sistiserkosis ekstraserebral:

o   mata, jantung, atau lesi tulang belakang dengan gejala terkait.

o   Nodul subkutan tanpa gejala dan nodul intramuskular terkalsifikasi

Diagnosis – taeniasis

Mikroskopis : telur dan proglottids di feses.

Taenia sp. : telur morfologi identical

Diagnosis cysticercosis

-          Diagnosa pasti :

o   Mendemonstrasikan sistiserkus pada jaringan yang terlibat -> bila larva sudah di jaringan

-          Adanya telur Taenia solium dan proglottid pada feses mendiagnosa taeniasis dan bukan sistiserkosis.

-          Orang yang ditemukan memiliki telur atau proglottid dalam tinjanya harus dievaluasi secara serologis (karena autoinfeksi, yang mengakibatkan sistiserkosis, dapat terjadi)

-          Deteksi Antibodi: uji imunoblot

-          Deteksi antigen:

o   Antigen Cysticercal dalam serum dan CSF

o   Kadar antigen turun dengan cepat pada pasien NCC yang telah sembuh pemantauan antigen serum berguna untuk menilai pengobatan dan menentukan kasus klinis.

o   Tes deteksi antigen tidak sesensitif deteksi antibodi dan tidak boleh digunakan untuk mendiagnosis neurocysticercosis.

-          Deteksi Molekuler: tes PCR

Pengobatan :

-          Taeniasis (T. saginata) – Praziquantel 5-10 mg/kg sekali minum oral

-          Cysticerosis (T. solium) :

o   Albendazol 400 mg PO dua kali sehari selama 2-4 minggu; dapat diulang sesuai kebutuhan

o   Praziquantel 33 mg/kg PO 3 kali sehari selama 1 hari diikuti dengan 15 mg/kg PO 3 kali sehari selama 2-4 minggu

STRONGYLOIDE S STERCORALIS

Epidemilogi. Tersebar global terutama di Amerika Selatan dan Tengah, Cina, Asia Tenggara. Jarak infeksi -> subklinis terhadap hiperinfeksi yang membahayakan hidup dan penyakit disseminated.

Faktor Resiko

-          Faktor risiko infeksi:

o   Sebagian ditularkan melalui rute perkutan

o   Sanitasi atau kebersihan yang buruk

-          Faktor risiko hiperinfeksi:

o   Keadaan immunocompromised

o   Kondisi yang sudah ada sebelumnya (misalnya keganasan yang mendasari)

o   Terapi kortikosteroid atau terapi penekan imun

o   Malnutrisi, alkoholisme, atau infeksi HTLV-1

Biologis :

-          2 bentuk: parasit (internal) dan hidup bebas (eksternal)

-          Siklus seksual internal

o   Cacing jantan menghilang dengan cepat dari usus setelah bertelur di usus

o   Telur segera menetas di usus larva rhabditiform jantan dan betina keluar bersama feses untuk melanjutkan siklus seksual eksternal

-          Siklus seksual eksternal :

o   Larva rhabditiform yang hidup bebas berkembang menjadi dewasa hidup bersanggama di dalam tanah dan menghasilkan telur

o   Larva rhabditiform parasit dan hidup bebas berkembang menjadi larva filariform yang tidak dapat dibedakan dapat tetap hidup di tanah selama berminggu-minggu

Siklus Hidup :

Pathology. Larva filariform menyebabkan perdarahan petekie pada tempat invasi kulit (biasanya kulit perianal/pantat atau pergelangan tangan) disertai pruritus dan edema yang hebat. Setelah migrasi melalui paru-paru, cacing muda dapat menyebabkan gejala yang menyerupai bronkopneumonia dengan beberapa konsolidasi lobular. Cacing betina menyimpan telur di bawah vili mukosa usus.

Larva tahap pertama berkembang di usus masuk ke dalam dinding duodenum dan jejunum -> berkembang menjadi stadium dewasa -> menghasilkan ovum saat berkista di usus menyebar ke sistem limfatik memasuki sirkulasi dan mencapai hati, ginjal, kantong empedu, otak, paru-paru dan jarang miokard

Larva dapat membawa mikroorganisme (misalnya E coli) yang dapat menyebabkan septikemia yang berlebihan

Manifestasi Klinis:

-          Kulit (penyakit tanpa komplikasi)

o   Urtikaria berulang di tempat penetrasi larva filariform

o   Larva current

§  Lesi pruritus, menonjol, tampak bermigrasi patognomonik untuk strongyloidiasis

-          Perut (kronis, penyakit tanpa komplikasi)

o   Nyeri epigastrium (tengah atau LUQ)

o   Pendarahan, mual, muntah, diare (dapat bergantian dengan sembelit)

o   Obstruksi usus kecil dengan infeksi berat

o   Penurunan berat badan

-          Strongyloidiasis dengan komplikasi berat yang disebabkan oleh:

o   invasi jaringan masif dalam pengaturan penyakit yang melemahkan, malnutrisi, penyakit serius, imunokompromis (misalnya steroid atau koinfeksi HTLV-1)

-          Hiperinfeksi dengan beban larva besar enteritis, kolitis, malabsorpsi

-          Penyakit menular – Demam

-          Paru: mirip dengan eosinofilia paru tropis, hipereosinofilia

-          Pneumonitis Efusi pleura, abses, hemoptisis, sesak napas

-          Penyakit menular

o   usus

§  Sakit perut yang parah, diare, enteropati kehilangan protein

§  Edema umum, distensi abdomen, Ileus, jejunitis nekrotikans

o   Neurologis

§  Sakit kepala, kejang, pingsan, meningitis (E.coli pada 30% pasien immunocompromised)

o   Septikemia dengan organisme enterik

§  Terkejut

§  Petechiae multipel, purpura periumbilikalis

-          Peningkatan kadar IgE

o   Pada tahap selanjutnya, eosinofilia sedang kronis – dapat bertahan selama bertahun-tahun

-          Leukositosis, Eosinofilia

-          Larva rhabditiform dalam tinja, aspirasi duodenum

-          Metode pemeriksaan tinja atau kultur pada arang pada 26°C

o   Teknik Baermann: lebih sensitif daripada mikroskop langsung

o   Sampel tinja serial, karena hasil diagnostik untuk sampel tunggal relatif rendah (30%)

o   Metode Kato-Katz TIDAK mendeteksi S. stercoralis

-          ELISA Serum IgG

Pengobatan

-          Obat pilihan: ivermectin dosis tunggal diulang setelah 1 minggu, atau setiap hari selama 3 hari

-          Kurang berkhasiat: albendazole, mebendazole, thiabendazole

HEPATITIS

= kerusakan hati yang disebabkan oleh proses inflamasi tanpa memandang etiologinya.

Etiologi :

-          Virus :

o   Hepatotropic : virus yang memiliki target infeksi dan tempat replikasi primer pada hati

§  Virus hepatotropik yaitu virus hepatitis A, B, C, D, E dan G

§  Semua virus hepatotropik dapat menyebabkan hepatitis akut

§  Virus hepatitis B, C, dan D dapat berlanjut menjadi hepatitis kronis

§  Virus hepatitis B adalah virus DNA sedangkan virus hepatotropik yang lain virus RNA

o   non-hepatotropic :

-          Toxin

-          Autoimmune

-          Obat

HEPATITIS A

Virus RNA rantai tunggal, picornavirus dari genus Hepatovirus

Hospes utama: manusia

Stabil terhadap panas, dingin, dan lingkungan asam → tahan desinfektan

Epidemiologi : di Indonesia prevalensinya adalah intermediat sedang

Jumlah insiden hepatitis A tiap bulan adalah 1 per 8000 turis dari 2000-2010²

Kelompok beresiko terkena hepatitis A :

-          Pasien dengan penyakit hati kronis

-          Anak-anak di day care atau TK

-          Kelompok resiko okupasi

-          Kontak rumah tangga dengan individu terinfeksi

-          Pasangan seksual dengan hepatitis A

-          Turis ke daerah endemitas tinggi

-          Sanitasi buruk

-          Food-handlers

Pathogenesis

-          Masuk melalui saluran gastrointestinal

-          Masuk ke hati melalui sirkulasi portal

Patogenesis masih belum dipahami seluruhnya:

                – Kemungkinan karena proses imunologis selain efek sitopatik langsung

– Pendapat lain: HAV bereplikasi sangat lambat dalam sel kultur tanpa mengganggu sintesis makromolekul sel hospes 🡪 efek sitopatik minimal 🡪 kerusakan lebih disebabkan oleh proses imunologis

Bagaimana bisa menular ? Dari orang yang terinfeksi, virus keluar melalui tinja -> makan/minum dari yang terkontaminasi -> Tertelan -> virus serang hati

Penularan.

-          Masuk melalui saluran gastrointestinal

-          Masuk ke hati melalui sirkulasi portal

-          Patogenesis masih belum dipahami seluruhnya:

-                          – Kemungkinan karena proses imunologis selain efek sitopatik langsung

-          – Pendapat lain: HAV bereplikasi sangat lambat dalam sel kultur tanpa mengganggu sintesis makromolekul sel hospes 🡪 efek sitopatik minimal 🡪 kerusakan lebih disebabkan oleh proses imunologis

-          Ada kalanya melalui :

o   Intra Vena

o   Kontak seksual

o   Transfusi darah

Infeksi Hepatitis A :

-          Di negara berkembang  🡪 infeksi umumnya mengenai  usia muda

-          Pada bayi & anak-anak umumnya  tanpa gejala (asimtomatis)

-          Umumnya tidak mengancam jiwa & self limited (sembuh sendiri)

-          Masa inkubasi antara 15 – 50 hari (rata-rata 30 hari)

Gejala Hepatitis A :

Ada beberapa fase :

-           Fase prodromal ( pra-ikterik)

o   4 hari-2 minggu

o   Lesu, lelah, anoreksia, muntah, nyeri perut kanan atas, demam, sakit kepala, flu like syndrome

-           Fase ikterik (kuning)

o   Ikterus, kencing berwarna kuning tua, tinja pucat

o   Nausea/mual, muntah dan diare lebih banyak pada anak dibanding dewasa

-          Fase Penyembuhan

o   Warna kencing dan tinja yang menjadi normal

o   Lemah dan lesu menetap beberapa bulan

o   Perbaikan pemeriksaan biokimiawi hati

Progesivitas Penyakit.

1.       Sangat bervariasi, mulai dari infeksi asimtomatik hingga hepatitis fulminan (berat)

2.       Umumnya bersifat self-limited

3.       Sangat bergantung pada umur pasien pada saat infeksi.

Pasien dengan manifestasi klinis dapat mengalami anikterik atau ikterik hepatitis A dan memiliki gejala mulai dari yang ringan dan transient hingga berat dan berkepanjangan, dimana mereka dapat pulih sepenuhnya atau dapat menjadi hepatitis fulminan dan meninggal.

Infeksi -> Inkubasi (28 hari ) -> Klinis (fase prodromal/preicteric diikuti ikterik) dan Asimtomatik -> resolusi

Diagnosis :

-          Gejala klinis

-          Tes biokimiawi hati (enzim aminotransferase)

-          Pemeriksaan serologis spesifik: IgM anti HAV dan anti HAV total

o   IgM anti HAV biasanya positif pada saat onset gejala dan disertai dengan mulai meningkatnya ALT

o   IgM anti HAV tetap positif selama 3-6 bulan setelah infeksi primer 

-          Konfirmasi Laboratorium :

o   Menginterpretasi hasil pemeriksaan darah

§  Pemeriksaan IgM anti-HAV:  Jika positif berarti sedang terjangkit

o   Pemeriksaan total (IgM + IgG) anti-HAV: Jika positif berarti sedang atau pernah terinfeksi

o   Total anti-HAV: jika positif namun IgM, anti-HAV negatif berarti pernah terinfeksi

Tata Laksana :

• Terapi suportif  : ditujukan untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi dan cairan, serta pengawasan akan tanda-tanda terjadinya hepatitis fulminan
• Terapi farmakologis : tidak diperlukan
• Tidak ada rekomendasi diet khusus pada infeksi HAV
• Hepatitis fulminan 🡪 cangkok hati

Komplikasi :

-          Hepatitis fulminan (0,1%)

o   Timbul gejala ensefalopati hepatik dan memanjangnya waktu pembekuan darah dalam 8 minggu

o   Mortalitas > 75%

o   Transplantasi hati

-          Hepatitis kolestatik

o   Jarang pada anak

o   Terjadi ikterus yang berkepanjangan (bilirubin > 10 mg/dl)

o   Pruritus hebat, demam, diare, penurunan BB

o   Berlangsung 12 – 18 minggu

o   Dapat sembuh sempurna

-          Hepatitis Relaps

o   Kejadiannya 3,8 – 20%

o   gejala hepatitis timbul kembali

o   Peningkatan enzim aminotranferase

o   IgM anti HAV timbul kembali

o   Virus Hepatitis A terdeteksi (PCR)

o   Sembuh sendiri

Pencegahan :

-          Hepatitis Relaps

-           kejadiannya 3,8 – 20%

-           gejala hepatitis timbul kembali

-           peningkatan enzim aminotranferase

-           IgM anti HAV timbul kembali

-           Virus Hepatitis A terdeteksi (PCR)

-           Sembuh sendiri

-          Terapi spesifik -> perbaiki hygiene sanitasi dan vaksinasi

Rekomendasi vaksinasi : semua anak harus terima vaksin hepatitis A di usia 12-23 bulan.

Rekomendasi IDAI, tahun 2017 -> jadwal Imunisasi Anak umur 0-18 tahun : semua anak terima vaksin hepatitis A di usia 24 bulan – 18 tahun (sebanyak 2 kali interval 6-12 bulan).

Dosis vaksin Hepatitis B

I = Sejak usia 1-18 tahun

II = kapan saja antara 6 bulan – 5 tahun lebih disukai 6 - 12 bulan setelah dosis I ( untuk perlindungan jangka Panjang).

HEPATITIS B

• Virus DNA  famili hepadnavirus dari genus Hepatovirus.
• Tahan terhadap proses disinfeksi & sterilisasi yang tidak memadai, pengeringan/penyimpanan selama 1 minggu 
• Partikel virus : Virus utuh (partikel Dane) & HBsAg
• Antigen (protein virus): HbsAg, HbcoreAg, HbeAg 

Epidemiologi. Prevelansi di Indonesia tinggi.

-          Patogenesis HBV disebabkan oleh respons imun tubuh bukan efek sitopatik langsung.

-          Neonatus rentan terhadap terjadinya infeksi HBV kronis karena :

o   Imaturitas system imun

o   Mekanisme immune tolerance yang menyebabkan sel T tidak berespons terhadap HBeAg dan HBcAg

Penularan Horizontal :

-          HBV tak punya reservoir di lingkungan -> manusia target infeksi utama

-          Cara penularan :

o   Perenteral

o   Perkutan

o   Trans mukosa

Selain darah, saliva, urin, sekret nasofaringeal, semen, dan sekresi vagina juga kandung HBV

Penularan Vertikal

= cara penularan utama pada negara endimitimagi

-          Resiko penularan :

o   Ibu dengan HBeAg (+) : 70-90 %

o   Ibu HBsAg (+) tetapi HBeAg (-) : 10-67 %

-          90% bayi yang terinfeksi akan menderita hepatitis B kronis/ jadi kanker kronis

Gejala Klinis (Infeksi HBV akut):

-          Tidak Nampak pada bayi yang dapat penularan vertical dari ibu karena ada fase immune tolerance.

-          Inkubasi : 28 – 180 hari (rata-rata 80 hari)  

-          Gejala Prodromal : demam, anoreksia, fatigue, malaise, dan nausea

-          Gejala ekstrahepatik (muncul Bersama gejala prodromal)

Gejala Klinis (Infeksi HBV kronis) :

-          Hepatitis B kronis terjadi pada bayi yang mendapat penularan vertical dari ibu

-          Ditandai oleh menetapnya HBsAg pada serum dan hati Bersama dengan  penanda replikasi virus aktif seperti HBeAg atau DNA HBV di serum serta HBcAg di hati.

-          2 bentuk hepatitis B kronis :

o   Penyakit hati kronis -> kadar aminotransferase dan gambaran histologi hati abnormal

o   Healthy carrier state -> menetapnya infeksi virus tanpa bukti klinis kerusakan hati (transferase normal)

Perjalanan Klinis

-          Fase imun tolerant

-          Fase imun clearance

-          Fase viral clearance

o   Inactive carrier state

o   Reactivation

Perjalanan Alamiah Infeksi VHB

Fase Terjadinya HEPATITIS B KRONIS

Pemeriksaan Laboratorium

-          Fase Akut ALT dan AST meningkat, kadang-kadang sampai lebih dari 1000 IU/L

-          Fase kronis: kenaikan AST dan ALT tidak setinggi hepatitis akut

-          Rasio AST:ALT kurang dari 1,0 -> terdapat pada hepatitis kronis: dan rasio ini berubah menjadi lebih dari 1,0 apabila terjadi sianosis

Pemeriksaan serologis (akut)

-          HBsAg adalah penanda serologis pertama yang muncul setelah infeksi

-          HBsAg  muncul kurang lebih 4 minggu sebelum gejala klinis tampak

-          Infeksi akut pada dewasa dapat mengalami penyembuhan ditandai oleh serokonversi menjadi HBsAg diikuti dengan munculnya anti-HBs

-          Waktu menghilangnya HbsAg dan munculnya anti-HBS :  Windows Periode

-          HBeAg muncul hampir bersamaan dan menurun secara parallel HBsAg

-          HBeAg menunjukkan adanya replikasi virus dan kemampuan penularan yang tinggi

-          DNA HBV muncul bersamaan dengan HBsAg emningkat sampai kadar tertinggi saat onset gejala klinis dan kemusian menurun aktivitas penyakit ‘viral load’, dan respons terhadap terapi

-          Anti-HBc terdeteksi 3-5 minggu  setelah munculnya HBsAg

-          Anti-HBc tidak timbul setelah vaksinasi -> dapat digunakan untuk membedakan apakh imunitas terbentuk sebagai hasil infeksi ilmiah atau akibat vaksinasi.

-          Anti HBe muncul setelah HBeAg tidak terdeteksi dan akan menetap 1-2 tahun

Perjalanan Klinis Hepatitis B

Pemeriksaan serologis (kronis)

-          Bayi yang terinfeksi HBV dari ibu tidak menunjukkan abnormalitas serologis sampai 1-3 bulan

-          Infeksi HBV kronis ditandai oleh menetapnya penanda infeksi HBV setidaknya 6 bulan

-          HBsAg tetap positif dan HBeAg bisa positif maupun negative

Tata Laksana Hepatitis B akut

-          Bersifat suportif

-          Tidak ada terapi spesifik

-          Pada dewasa : biasanya sembuh sempurna

-          Lamivudine diberikan bila terjadi hepatitis fulminan akibat aksaserbasi hepatitis kronis

Tata Laksana Hepatitis B kronis

-          Dianjurkan pemeriksaan berkala tiap tahun untuk terdeteksi:

o   Serokonversi : HBsAg, DNA BHV

o   Progesivitas kelainan hati

o   Karsinoma hepatoseluler : dengan menggunakan USG, pemeriksaan kadar alpha-fetoprotein

o   Perlunya pemberian terapi antiviral

-          Tata laksana Hepatitis B Kronis

-          Tujuan :

o   Penghentian atau penurunan replikasi virus

o   Penurunan kadar aminotransferase sampai dengan normal

o   Menghindari abnormalitas histopatologis jaringan hati

o   Mencegah terjadinya sirosis dan karsinoma hepatoseluler

Indikasi Terapi Farmakologis

Interferon

-          Meningkatkan respons imun dengan cara stimulasi proliferasi limfosit

-          Meningkat ekspresi Major Histocompatibility complex antigen.

-          Meningkatkan aktivitas natural killer cell

-          Memiliki efek antiviral dan antiproliferative

-          Efikasi : berkisar antara 20%-40%

-          Pasien dengan kadar aminotransferase >2x batas atas, memiliki kadar DNA HBV rendah, dan HBeAg+ menunjukkan respons yang lebih baik terhadap terapi

-          Meta-analisispemberian INF pada dewasa menunjukkan bahwa 36% dari 498 pasien menjadi DNA HBV dan 32% menjadi HBeAg. Hal ini lebih baik dibandingkan pada control, dimana hanya 16% yang menjadi DNA HBV dna 12% HbeAg (Level of Evidence / Lof la)

Lamivudin

-          Merupakan suatu nucleoside analogues yang mencegah replikasi HBV pada hepatosit

-          Keberhasilan tinggi pada DNA HBV preterapi yang rendah dan adanya bukti inflamasi hati yang ditandai oleh peningkatan enzim aminotransferase.

-          Pada penelitian uji acak terkendali pada 286 anak dengan hepatitis B kronis, terapi dengan lamivudine selama 52 minggu dapat menyebabkan serokonversi menjadi HBeAg+ atau DNA HBV- pada 23% kelompok uji di bandingkan hanya 13 % pada control pemberian lamivudine juga berhubungan dengan penurunan kadar ALT

Imunoprofilaksis Aktif

-          Vaksin Hepatitis B rekombinan DNA

-          90-100% individu yang mendapat suatu rangkaian vaksinasi dasar, akan memiliki anti-HBs yang protektif (.10 Miu/Ml) DAN TERLINDUNGI DARI INFEKSI

-          Respons imun bayi premature yang diberi 3 dosis vaksin hepatitis B lebih rendah dibandingkan bayi cukup bulan -> pada ibu HBsAg : AAP merekomendasikan untuk menunda pemberianvaksinasi hepatitis B sampai bayi berusia 2 bulan atau mencapai berat badan 2 kg

-          Vaksin hepatitis B juga efektif pada pencegahan penularan masa perinaltal dari ibu ke bayi

-          [Pemberian vaksin hepatitis B dan hepatitis B immune globulin (HBG) dalam waktu 12-24 jam setelah lahir, diikuti dengan dosis vaksin selanjutnya sesuai jadwal 89-98 % efektif dalam mencegah infeksu HBV akut dan kronik pada bayi yang lahir dari ibu HBsAg+ dan HBeAg+

Imunoprofilaksis Pasif

-          HBIG efektif dalam mencegah penularan apabila diberikan sesegara mungkin setelah paran dan dapat bertahan selama 3-6 bulan

-          Efeknya dipertanyakan apabila diberikan >7 hari

-          Indikasi pemberian HBIG adalah :

o   Kontak perinatal pada bati dengan ibu HBsAg+

o   Kontak seksual dengan individu HB sAg+

o   Kontak perkuliah atau mukosa dengan produk darah atau cairan tubuh yang HBsAg+

o   Kontak dalam rumah tangga

Hepatitis C

HCV :

-          Merupakan virus RNA dari famili Flavivirus berukuran diameter 55 nm

-          Kerusakan hepatosit akibat reaksi imunologis

Epidemiologi

-          Sebanyak 3% populasi dunia terinfeksi HCV

-          Penularan lewar darah

-          Faktor resiko : transfuse berulang, pengguna obat terlarang, hemodialisis, transplantasi organ, dan penularan vertikan daei ibu ke bayi

-          Sekresi cairan tubuhn seperti semen, saliva, cairan vagina, jarang mengandung HCV

Gejala Klinis

-          Hepatitis akut :

o   Asimtomatik pada anak

o   Tidak bisa dibedakan dengan hepatitis virus lain

o   Heptitis kronis :

§  Gejala tidak nyata

§  Konsekuensi : inflamasi kronis, sirosis, dan karsinoma hepatoseluler

o   Pemrikasaan Lboratorium

§   Digaosis dengan pemeriksaan anti-HCV dan RNA HCV

§  Hepatitis C kronis bila RNA HCV menetap selama 6 bulan atau lebih

o   Tata Laksana

o   – Indikasi terapi : Peristensi RNAHCV selama 6 bulan

o   Terapi mengguanakan kombinasi antas Peg-INF (INF kerja jangka Panjang yang diberikan tiap minggu) dengan Ribavirin oral selama 6 bulan.

o   Vaksin belum tersedia

 

Hepatitis D (HDV)

-          Merupakan virus RNA berukan 35 nm yang tergantung pada HBV

-          Kerusakan hepatosit akibat efek sitopatik langsung

-          Kelangsungan hidup tergantung pada HBV. Ada 2 bentuk infeksi :

o   Koinfeksi dengan HBV infeksi terjadi bersamaan

o   Superinfeksi dengan HBV infeksi HDV menumpang infeksi HBV kronis.

-          Gejala klinis :

o   Memperberat perjalanan klinis hepatitis B

o   Kematian lebih tingg dari hepatitis B (2-20%)

o   Kebanyakan (70-80%) akan mengalaami sirosis dan hipertensi portal

-          Pemeriksaan Lab : Konfeksi dan Superinfeksi

Tata Laksana :

                Sedikit data pada anak

Dewasa : INF-a 5 MU/m’2 diberikan 3x/minggu selama 4 bulan lanjut dengan 3 MU/m’2 untuk 8 bulan