CoCoLan : Endokrinologi Kehamilan

 

A.      Endokrinologi Kehamilan

Pembelajaran endokrinologi kehamilan dipelajari untuk mengetahui perubahan hormone ibu terutama pada bagian unit uteroplasenta. Endokrinologi sangat berperan pada perubahan hormone ibu hamil, salah satunya perubahan metabolism pada tubuh Wanita yang menyebabkan kenaikan bb alami. Pada pembelajaran kali ini kita akan me-review  fisiologi haid, fisiologi sebelum kehamilan yang paling berperan dalam perubahan hormone uteroplasenta. Ada 2 tahap, pertama primordial dan kedua perkembangan folikel (hari ke-5 siklus). Fisiologi haid dibagi menjadi 2 fase. Fase ovarium yang nantinya akan mengatur perkembangan folikel dan endometrium untuk menstruasu dan menyeleksi folikel. Setelah hari ke-5 otomatis folikel (300-400 telur) stop berkembang  dan folikel lain terbuahi. Lalu yang terbuahi akan mengaktifkan hormone estrogen dan LH yang perlahan-lahan hasilkan progesterone. Estrogen yang dimaksud adalah E1 (estrone) dan E3. Sedangkan E2 (estrodiol) aktif pada Wanita tidak hamil.

 

 Fase awal adalah fase perkembangan folikel yang dilanjuti pada fase puncak estrogen, dimana endometrium mempersiapkan diri dan membentuk a. spiralis. Seiring dengan peningkatan estrogen sel teka menumbuhkan progesterone dan menghasilkan GnRH. Setelah selesai, sel teka akan memicu ovulasi tanpa pembuahan. Estrogen dan progesterone menurun dan menyiptakan dinding pembuluh darah rapuh sehingga terjadilah haid.

Slide 6 = Gambar Perkembangan telur. Bila estrogen tak terkendali maka akan memicu kanker.

Slide 7. Diantara external os dan internal os terdapat cavity of cervix, yang berfungsi sebagai tempat menyimpan sperma selama 2-3 hari dan tidak semua sperma masuk ke uterus (hanya yang ditangkap lender serviks yang masuk uterus dan hanya satu yang berhasil membuahi telur).

Fertilisasi adalah pembuahan yang terjadi umumnya pada ampulla tuba. Ovum dibuahi 12 jam setelah ovulasi atau bila tidak akan segera mati dalam kurn waktu 24 jam. Dalam saluran reproduksi Wanita, spermatozoa mengalami kapasitasi sebelum membuahi ovum sehingga dilepaskannya enzim corona penetrating enzim (CPE) utnuk bisa menembu korona radiata dan hyaluronidase untuk mencerna zona pelusida.

Slide 9. Faktor kenormalan sperma dapat menembus telur. Isi sperma harus ada materi genetic.

Slide 10. Perubahan hormone terjadi setelah implantasi.

Slide 11. Fertilisasi terjadi kebanyakan di daerah tuba fallopi yaitu pars ampulla. Jadi, setelah sel telur dan sel sperma menyatu, pembelahan sel akan otomatis terjadi. Silia pada tuba akan bawa telur ke pars isthmica dan otomatis progesterone terbentuk. Fungsi progesterone adalah (A) menyiapkan perlengketan embrio, (B) Ubah oosit, (C) Menghasilkan hormone estrogen yang membuat silia mudah bergerak Ketika sampai ke kavum endometrium.  Namun beberapa keadaan dapat menyebabkan kehamilan ektopik (diluar endometrium) karena kontrasepsi dengan progesterin yaitu progestin yang membuat pergerakan embrio membelah.

Slide 12. Pada h-7, embrio (sudah jadi blastokit) yang lengket dilapisi blastomere lalu plasenta yang hasilkan HCG agar kehamilan terdeteksi.

Pada H-10, terbentuk 2 lapis thropoblast. Dimana plasenta mengontrol hormone yaitu cytrotrophoblast dan Cyncitrophoblast.

    

Sejumlah besar hormone dihasilkan oleh plasenta. Termasuk diantaranya hormone yang analog dengan hormone hipotalamus dan hipofisis serta hormone steroid. Slide 15

Hormon-hormon steroid selama kehamilan yaitu :

1.       steroidogenesis pada unit fetoplasental (yang paling berperan pada perubahan hormone, ibu hanya beradaptasi).

2.       Kompartemen fetal, kompartemen plasental dan kompartemen maternal

3.       Tidak mengikuti mekanisme konvensional

4.       Sumber building material : sirkulasi maternal.

Slide 17-20 baca aja tentang proses steroidogenesis

PROGESTERON

Progesteron penting karena menguatkan janin. Progesteron berasal dari kolestrol (97%). Diproduksi secara melimpah oleh corpus luteum sampai 10 mg. Kehamilan sangat bergantung korpus luteum hingga kehamilan minggu ke-7. Dari minggu ke-7 sampai minggu 10 tugas mengurus janin akan terbagi dan setelah minggu ke 10, plasenta berfungsi sebagai sumber utama karena tidak ada progesterone. Biasanya bila terjadi abortus bukan secara alami
(ada sebab lain). Adanya progesteon membuat Estrogen (estradiol) dapat mengatur produksi progesteron pada plasenta. Progesteron memberikan contoh kendali dan pengarahan janin pada endokrinologi kehamilan. Pembahasan progesterone lebih rinci karena Kontrol dari hormon-hormon tropik , mekanismenya belumlah jelas.     Desidua dan membran janin alah pencetus terbentuknya progesteron. Hal ini mem bentuk proses Steroidogenesis yang memegang peranan penting dalam meregulasi partus.

Slide 23. Sistem perubahan hormone yang penting di plasenta.

Secara jelas, peran progesterone pada kehamilan adalah menyiapkan endometrium untuk melaksanakan implantasi, mensupresi imun maternal agar janin hidup karena embrio termasuk benda asing bagi ibu, Hcg pada hari ke-10 setelah ovulasi akan mendeteksi kehamilan (CL), sebagai precursor fetal adrenal gluco-mineral corticoids.

ESTROGEN

Produksi estrogen dalam kehamilan berada dalam kendali fetus. Prekursor dasar dari estrogen adalah androgen 19-karbon. Kehamilan dini androgen dari sirkulasi ibu. Pada minggu ke-20, Sebagian besar dari estrogen yang diekskresikan urin maternal berasal dari androgen fetus. Sekitar 90% ekskresi estriol berasal dari DHAS fetal adrenal gland. Terpicu oleh aktivitas sulfutase. Adrenal fetus memberikan DHAS sebagai precursor estrone dan estradiol. Estriol merupakan estrogen yang paling banyak diproduksi di kehamilan. Enzim yang berperan dalam sintesis estrogen adalah sitokrom P450 aromatase (P450 arom).

Slide 27-28. Androstenedione Testosterone dari plasenta akan mengaktifkan Estrone Estradiole pada plasenta dan Ibu

Kortex adrenal fetus (fetal-definitive zone)

Thin outer zone Merupakan sumber kortisol dan cikal bakal kortex dewasa.  DHA dan DHAS merupakan produk- utama dari zone fetal. Pertengahan kedua masa kehamilan, ACTH diperlukan untuk terjadinya perkembangan morfologis dan mekanisme steroidogenesis kelenjar adrenal fetus. Steroidogenesis pada kelenjar adrenal melibatkan  regulasi parakrin dan autokrin oleh berbagai faktor-faktor pertumbuhan. 

Kortex adrenal fetus adalah bagian yang paling aktif produksi hormone metabolism dengan plasenta. Aktif dengan activin steroidogenesis dan mitogenesis. IGF-1 dan IGF-II memediasi efek tropic ACTH pada paruh ke-2 kehamilan. Estrogen konsentrasi tinggi hambat aktifitas 3 β-OH steroid dehidrasi.

 

Pengukuran Estrogen dalam kehamilan

Pengukuran kadar estrogen dengan mengoleksi urine dalam waktu 24 jam merupakan metode pengukuran standar untuk menilai kesejahteraan janin. Dengan menggunakan immune assay unconjugated estriol, penilaian terhadap kadar estriol maternal telah digantikan.

 

Defisiansi Sulfatase Plasenta

Faktor resiko terjadinya defisiensi Sulfatase Plasenta adalah adanya suatu penyakit metabolik X-linked. Secara epidemiologi, Ikhtyosis yang terjadi dalam 1 dari 2000-3000 kelahiran bayi laki-laki. Ditemukan bahwa Tidak dapat meng hidrolisa DHEAS/16 OH DHEAS, gagal membentuk estrogen. Juga Ditemukan pada saat pasien melewati masa aterm dan memiliki kadar estrogen yang sangat rendah . Gagal dilahirkan dan memerlukan proses kelahiran melalui seksio sesaria jarang terjadi walaupun memungkinkan terjadi.   Adanya riwayat dalam keluarga diagnose prenatal juga perlu diperhatikan.

Hormon-hormon protein selama kehamilan yang penting ada dua yaitu sintritrofoblas yang berada diplasenta sebagai basic plasenta stem cell dan sinsitiotrofoblas yang merupakan sel-sel fungsional dari plasenta, tempat utama diproduksinya hormone dan protein (inhibin, activin, neurohormones). Direct contact dgn sirkulasi maternal.

Releasing hormones yang mirip dengan hormone hipotalamus dalam kondisi normal memproduksi (GnRH), (CRH), (TRH) dan somatostatin. Keempat hormone ini juga diproduksi oleh plasenta, yang secara rinci akan dijelaskan seperti dibawah berikut :

1.        GnRH meregulasi steroidogenesis plasenta release prostaglandin dan hCG. Pengeluaran GnRH akan ditingkatkan oleh estrogen,aktivin A, insulin, dan prostaglandin. Dan diinhibisi oleh progesterone, opiate endogen,inhibin,dan follistatin.

2.       CRH di hslkan oleh trofoblas, fetal membranes, dan desidua. Produksi CRH diatur oleh steroid, akan dihambat oleh progesterone, akan ditingkatkan oleh glukokortikoid. Dirangsang oleh aktivin dan interleukin,dan dihambat oleh inhibin dan nitric oxide. Kadar tertinggi ditemukan pada saat persalinan.  Kadar CRH meningkat pada Stres

HCG (Human chorionic Gonadotropin) diproduksi plasenta dan biasanya Ketika seorang Wanita melakukan progam hamil, akan melakukan suntik hormon ini. Glikoprotein, half-life 24 hrs. HCG terdiri dari 2 subunit, alfa(α),dan betha(β). Produksi dan sekresi HCG akibat dari interaksi kompleks antara steroid kelamin, sitokin, GnRH, dan faktor-faktor pertumbuhan.  Endorfin penghambat utama sekresi HCG. Fungsi HCG adalah menyokong korpus luteum dan mengambil alih fungsi LH pada sekitar hari ke-8 setelah ovulasi, sehari setelah implantasi, saat β-HCG dapat dideteksi pertama kali. Contoh kasus : pasien progam hamil di suntik hormone hCG, seminggu setelah ovulasi akan memproduksi progesterone. HCG Disintese terutama di dalam sinsitiotrofoblas. Kadar maksimal sekitar 100.000 IU/L dalam sirkulasi maternal, dicapai pada minggu ke 8-10 kehamilan (pada minngu ini peran HCG diambil alih oleh progesterone). Kadar hCG menurun sampai 10.000-20.000 IU/L pada minggu ke 18-20 dan menetap pada level tersebut hingga aterm. Keabnormalan HCG terdapat pada Dua kondisi klinis : pada penyakit trofoblastik dan kehamilan. Penyakit trofoblastik :kadar β-hCG (3-100 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan normal). Titer hCG meningkat 1000-1500 IU/L, maka ultrasonografi vaginal : kehamilan intrauterin.

Human Placental Lactogen (HPL) pada human chorionic somatomammotropin

Sinsitiotrofoblas,Struktur sangat mirip HGH. Paruh waktunya pendek, 15 menit; →indeks masalah plasenta. Pada ibu, merangsang sekresi insulin dan produksi IGF-I dan menginduksi resistensi insulin dan intoleransi karbohidrat. Meningkat dalam hipoglikemia dan tertekan dalam hiperglikemia. Penurunan kadar glukose →penurunan insulin dan peningkatan HPL, lipolisis dan kadar keton. Ketosis merusak perkembangan dan fungsi otak janin. Kadar HPL darah berhubungan dengan fungsi plasenta. Tehnik tehnik memonitor denyut jantung lebih prediktif dan sensitif dalam menilai  kesejahteraan janin.

HUMAN CHORIONIC THYROTROPIN (HCT)

Plasenta manusia memiliki dua substansi tirotropik, yaitu :

1.       HCT : similar size and action dengan TSH hipofise

2.       HCG memiliki aktivitas tirotrofik intrinsik→Tirotropik plasenta yang kedua.

Human Chorionic Adrenocorticotropin

Peningkatan kortisol dan aldosteron ibu diakibatkan oleh ACTH dan (CRH) plasenta dan Estroga progesterone dalam aksis sama. CRH dan ACTH plasenta tidak tertekan oleh glukokortikoid.  Oksitosin adalah stimulator poten terhadap produksi CRH dan ACTH plasenta, Penurunan kadar CRH-binding protein menjelang masa aterm meningkatkan availabilitas kortisol. Vasopresin menstimulasi sekresi ACTH di dalam hipofise langsung maupun tak langsung. Bila CRH fetus dan maternal naik akan terdapat kasus patologis seperti persalinan prematur, hipertensi, asfiksia janin, dan retardasi pertumbuhan intrauterin.

SLIDE 46-51 BACA SAJA

PROLAKTIN

Fungsi khusus endokrin pada endometrium desidua adalah sekresi prolactin dan disintase selama siklus menstruasi normal juga secara alamian saat hamil

SLIDE 53-58 BACA SAJA

ENDROKINOLOGI PERSALINAN

Terdapat perubahan hormonal plasenta yang menyababkan kontraksi uterus. Dimulai dari peningkatan sekresi kortisol (meningkat pada akhir kehamilan), dan memulai rangkaian kejadian persalinan. Terdapat penurunan kadar progesterone karena plasenta sudah tua. Penurunan potensial istirahat dari myometrium. Peningkatan kadar progesterone diiringi peningkatan kadar estrogen.Merangsang kontraksi yang ritmis, vaskularitas dan permabilitas, dan respons terhadap oksitosin. Pada kondisi ini PGF2 juga meningkat.

 

Perubahan hormone pada saat kehamilan akan meningkatkan factor penyebab prostaglandin.

Persalinan pada manusia  dimulai dari meningkatnya kortisol secara dramatis di dalam cairan amnion, dimulai dari minggu ke 34-36, yang dimana terdpaat korelasi dengan maturase pulmoner sehingga napas harus diatur. Terdapat peningkatan kadar estrogen, serta penurunan local profuksi progesterone, yang dianggap memegang peranan dalam peningkatan produksi prostaglandin. Peranan penting otak janin pada keseluruhan proses oersalinan dimulai dari peningkatan kasus CRH yang akan meningkatkan sekresi ACTH fetus. Paru-paru baru matur Ketika fetus berusia minggu ke-34.

SLIDE 61. Bayi berikan rangsangan hormone ke Ibu sehingga terdapat kontaksi uterus dan terjadilah persalinan

Slide 62. Beberapa kompartemen-kompartemen yang memberi rangsangan ke ibu

SLIDE 63-64 BACA

Slide 65 Penurunan Progesteron, Infeksa dan kelainan fetal (fetal distress dan malnutrition) akan memproduksi CRH, sitokin, oristaglandin dan metalloproteinases.

Slide 66 Kortisol menghasilkan kelenjar pada bayi

Slide 67-72 BACA

TAMBAHAN : Pada Wanita yang memiliki gangguan haid, androgen akan meningkat sehingga terlalu banyak dan akan mengakibatkan Wanita memiliki rambut yang banyak

 

 

 

 

B.