BLOK 9 : Rangkuman Infeksi CNS

Bismillahirahmanirrahim

INFEKSI CNS

Secara normal, otak itu steril, dilindungi oleh tulang tengkorak dan blood-brain barrier. Bila ada kelainankasusnya langka, merupakan kegawatdaruratan medis, bisa menyebabkan kematian atau cacat neurologis yang parah. Etiologinya adalah virus, bakteri, parasite dan autoimun.

Epidemiologi. Pada ensafilitis akut (infeksi virus berkisar 10.5- 13.8 per 100.000. Pada meningitis pneumococcus pada anak kurang dari 5 tahun (infeksi bakteri) menjadi 17 per 100.000. Resiko besar (lain) akibat dari infeksi di Asia Tenggara (infeksi bakteri) : 21,6%. Negara berkembang punya 1.3 juta kasus TB & 40.000 kematian terkait TB setiap tahun diantaranya pada anak-anak. Meningitis tuberculosis menjadi komplikasi akibat 1 dari 300 infeksi TB primer yang tidak ditangani.

Prinsip penatalaksanaan. Yang paling utama adalah mengeradiksi kuman. Kebanyakan infeksi  ssp punya gambaran klinis dan komplikasi yang serupa yaitu menurunkan tekanan intrakranial. Penurunan mortilitas.Dan morbiditas jangka panjang sangat bergantung pada Diagnosis cepat, Pemberian antimikroba segera dan terapi tambahan, dan komplikasi yang timbul dengan dua fase, yaitu Awal (peningkatan tekanan intrkranial, kejang dan status epilepticus) dan Akhir (Hidrosefalus, deficit neurologis fokal, delay psikomotorik, dan gangguang hearing ability). Untuk penatalaksanaan kegawatdaruratan, ada beberapa tanda-tanda klinis yang menunjukkan perlunya masuk PICU (Pediatric Intensive Care Unit), yaitu

A.      Skor Glasglow coma scale ≤ 8

B.      Ketidakstabilan jalan napas

C.      Usaha bernafas yang buruk dan terlihat tak teratur

D.      Gangguan pernafasan

E.       Hiperventilasi

F.       Perfusi yang buruk atau hipotensi

G.      Oliguria/Anuria

H.      Hipertensi/Bradikardi

I.         Postur abnormal

J.        Respon papiler yang terganggu

K.       Abnormal doll-eye response

L.       Respon motoric abnormal

M.    Neuro deficit fokal

N.      Kelumpuhan saraf kranial

O.      Kejang

P.       Mudah berdarah/memar (bleeding diathesis)

Kejang dan Status Epilepticus (lamanya kejang). Bila kejang demam di rumah untuk mencegah depolarisasi memberi fenitoin lebih dari 3 bulan.

Penatalaksanaan peningkatan ICP. Yang dilakukan adalah monitoring tekanan intracranial, Tolak ukur penatalaksanaan (Positioning, demam, anemia, Pencegahan kejang), Terapi hiper osmolar (terapi secara umum untuk peningkatan Tekanan intracranial). Terapi hyperosmolar berupa :

a.       Mannitol = Dosis 0.25 – 1 g/kg BB/ x iv bolus + dicampur NaCl 0,9% (1 : 1), diulang setiap 6-8 jam, efek sampingnya yaitu hiperosmolaritas, hypovolemia, gangguan elektrolit.

b.       Hypertonic Saline = Gunakan NaCl 3% sebagai hypertonic saline agar cairan otak tertarik atau memaksa hyperosmolar. Dosis awal 2-6 mL/kg iv bolus, Lanjutkan dengan NaCL 3% dengan kecepatan infus 0.1 – 1 mL/kgBB/jam.

Ensafilitis Virus. Secara pathogenesis, viremia plasma dapat menyebabkan penyebaran hematogen-neuronal lalu terjadilah ensafilitis. Awal dari penyebaran hematogen-neuronal, leukosit akan terinfeksi hingga sel yang aktif melintasi blood-brain barrier.

Manifestasi klinis. Pada neonates dan bayi muda, terdapat kejang, susah makan, gampang nangis, letargi, atau perfusi menurun, takikardi, bisa juga terjadi demam tapi jarang. Juga pada Anak-anak dan remaja/dewasa terdapat demam, gejala kejiwaan, emosi labil, gangguan Gerakan, ataxia, kejang, pingsan, letargi, koma, atau perubahan neurologis local (seperti hemiparesis, defek saraf kranial, ataxia). Selain itu, terdapat rangkaian prospektif pada manifestasi klinis ensefalitis dengan Kesadaran tertekan (100%), demam (80%), kejang (75%), Tanda deficit neurologis (56%).

Jika terjadi kejang atau neurologis fokal dapat suspek HSV encephalitis dan jika terjadi ensafilitis dengan gejala kejiwaan (baru diteliti) maka dapat suspek autoimmune encephalitis (Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis).

Evaluasi diagnostic:

a.       Pungsi Lumbal (untuk mengesampingkan diagnosis banding), yang diperiksa adalah :

a)       CSF pleocytosis (60%)

b)      Kehadiran sel darah merah dapat mengindikasikan ensefalitis HSV

c)       Protein sedikit meningkat

d)      Kadar glukosa normal

b.       Studi pencitraan (sebaiknya MRI) ditemukan edema otak dan dapat mengesampingkan diagnosis banding

c.       EEG untuk menentukan kejang fokal (kejang temporal mengindikasikan ensefalitis HSV)

Pengobatan. Ensefalitis sebenarnya adalah penyakit self-limiting (sembuh sendiri). Terapi antimikroba  dilakukan yang empiris untuk pencegahan dan perawatan suportif. Bila terjadi kejang, tangani secepatnya (ASAP) dan tangani IICP. Anak-anak dengan ensafilitis parah harus dirawat di ICU. Penggunakan obat, dapat dirincikan sebagai berikut :

a.       Acyclovir untuk HSV encephalitis (21 hari)

a.       Bayi usia >28 hari sampai <3 bulan adalah 20 mg/kg BB per dosis setiap 8 jam

b.       Anak usia ≥ 3 bulan sampai < 12 tahun adalah 10-15 mg/kg per dosis setiap 8 jam; bila terjadi komplikasi dapat ditingkatkan dosis (20 mg/kg BB per dosis setiap 8 jam) disetujui oleh FDA (Food and Drug Administration)

c.       Anak usia ≥ 12 tahun adalah 10 mg/kg BB per dosis setiap 8 jam

b.       Pengobatan untuk ensalifitis Autoimmune harus dipastikan terlebih dulu dengan EEG dan Pungsi Lumbal => Immunoglobulin 400 mg/kg BB/hari dan dosis tinggi methylprednisolone 10-30 mg/kgBB/hari selama 5 hari.

Komplikasi. Mendapat status epilepticus, edema sereberal, sekresi hormone antidiuretic yang tidak tepat, kegagalan kardiorespirasi, koagulasi intravascular diseminata.

MENINGITIS BAKTERI

Secara normal otak yang steril dilindungi oleh tengkorak, blood-brain barrier, Blood-CSF barrier (choroid ephiteal cells). Biasanya, penyakit SSP dipengaruhi oleh Host dan organisme penginfeksi. Dengan faktor resiko, yang dibagi menjadi :

a.       Hematogen : pneumonia, sepsis

b.       Perkontinuitatum: Sinusitis, mastoiditis, CSOM, AOM

c.       Implantasi langsung : Open head injury, prosedur bedah saraf, dan pungsi lumbal

d.       Neonatus : inspirasi cairan amnion

Etiologi dibagi berdasarkan usia, yaitu :

a.        Umur 1 – 3 bulan =

a)       Grup B streptococcus (39%)    

b)      Gram-negative bacilli (E. colli)

c)       Streptococcus pneumoniae

d)      Neisseria meningitidis (12%)

b.       3 bulan – 3 tahun

a)       S. pneumoniae (45%)

b)      N. meningitidis(34%)

c)       Group B streptococcus (11%)

d)      Gram-negative bacilli (E. coli)(9%)

c.       3-10 tahun

a)       S.pneumoniae (47%)

b)      N.meningitidis (32%)

d.       10-18 tahun -> N.meningitidis (55%)

Manifestasi klinis. Penampakan awal : demam (94%), muntah (82%), kaku kuduk (77%). Kejang, ubun-ubun menonjol, koma yang biasanya terjadi nanti. Pada bayi : demam, hipotermia, letargi, gangguan pernafasan, jaundice, susah makan, muntah, diare, kejang, gelisah, gampang menangis, dan ubun” menonjol

Evaluasi diagnostic dapat ditemukan:

a.       Pada penghitungan jumlah darah lengkap dengan diferensial dan trombosit

b.       Kultur darah (50%) positif

c.       Pada pungsi lumbal, terdapat :

a.       CSF pleocytosis mononuclear (200-2000 cell/milimeter kubik)

b.       CSF protein (100-500 mg/dL)

c.       CSF glukosa menurun <40 mg/dL

d.       Pewarnaan gram

e.       Kultur CSF

 

Pengobatan. Rekomendasi terapi antibiotic empiris berdasarkan kasus :

Pengobatan yang paling umum adalah :

a.       Terapi antibiotic empiris :

a.       Cefotaxime 300 mg/kg BB per hari IV (dosis maksimum 12 g/hari) dalam 3 atau 4 dosis terbagi

b.       Ceftriaxone 100 mg/kg BB BB per hari IV (dosis maksimum 4g/ hari) dalam 1 atau 2 dosis terbagi

b.       Dexamethasone sebagai pencegahan dari sisa gejala untuk peradangan

a.       Sebelum atau Bersamaan dengan terapi antimikrobanya

b.       Dosis 0.6 mg/kg BB per hari dibagi menjadi 4 dosis untuk 2-4 hari

c.       Lama penggunaan dari terapi antimikroba bergantung pada organisme penyebab dan perjalanan klinis, yaitu :

a.       S.pneumoniae -> 10 – 14 hari

b.       N. meningitidis -> 5 – 7 hari

c.       H. influenza tipe b (Hib) -> 7 – 10 hari

d.       L. monocytogenes – 14-21 hari

e.       S. aureus – setidaknya 2 minggu

f.        Gram-negative bacilli – 3 minggu atau minimal 2 minggu setelah kultur CSF steril yang pertama, entah mana yang lebih lama

Komplikasi. Bila demam menetap lebih dari 8 hari bisa dikarenakan :

a.       Perawatan tidak adekuat

b.       Perkembangan infeksi nosocomial

c.       Perkembangan komplikasi supuratif (pericarditis, pneumonia, arthritis, empyema subdural)

d.       Demam obat (diagnosis pengecualian)

MENINGITIS TUBERKULOSIS

Patogenesis. Awalnya karena agen infeksi yang menyebar melalui droplet lalu dibagi menjadi dua yaitu primary focus (dimana menyebar hanya sekitaran paru-paru dan kelenjar limfe) dan rich focus (menyebar hingga organ lain, untuk kasus ini adalah kepala).

Manifestasi Klinis. Ada beberapa tahapan dalam penentuan manifestasi klinis :

Tahap 1. Prodromal (2-3 minggu) -> bayi (demam, batuk, kesadaran yang berubah, anterior fontanel menonjol, dan kejang tonik-klonik seluruh tubuh) dan remaja (rasa tidak nyaman, lesu, sakit kepala, demam ringan, dan perubahan kepribadian dan tidak ada kaku kuduk/leher kaku).

Tahap 2.  Transisi/meningitis. Meningismus (kaku kuduk), sakit kepala berkepanjangan, muntah, letargi, kebingungan, dan gangguan saraf kranial berbagai derajat serta long-tract sign.

Tahap 3. Terminal. Depresi kesadaran (pingsan, normal), kejang, kemungkinan terkena papilledema, dan deficit neurologis mayor

Evaluasi Diagnostik : Uji Mantoux, Rontgen dada, Pungsi lumbal sangat penting untuk diagnosis dini meningitis TB :

-          CSF pleocytosis mononuclear : (10-500)

-          CSF protein : 100-3000 mg/dL

-          CSF glucose : <45 mg/dL (80%)

Studi pencitraan syaraf :

-          CT Scan, dalam sampel komunitas besar terdapat  :

o   Hidrosefalus (75%) yang obstruktif

o   Peningkatan basilar meningeal (38%)

o   Infark serebral (15-30%)

o   Tuberculomas (5-10%)

-          MRI lebih unggul disbanding CT scan dalam menentukan lesi pada ganglia basal, otak tengah, batang otak dan untuk mengevaluasi semua bentuk suspek spinal tuberculosis.

Pengobatan yang biasanya digunakan adalah

-          Kemoterapi antituberculosis -> 2 bulan awal dengan 4 obat, diikuti oleh INH dan Rimfampicin selama 10 bulan (Grade 1 B)

o   INH 10 mg/kg BB perhari (max. 300 mg)

o   Rifampicin 10-15 mg/kg BB per hari (max. 600mg)

o   Pyrazinamide 15-30 mg/kg BB per hari (max. 2g)

o   Ethambutol 15-25 mg/kg BB per hari

o   Streptomycin 20-40 mg/kg BB per hari

-          Terapi glukokortikoid tambahan (Grade 1A) :

o   Dexamethasone 0,5-0,6 mg/kgBB/hari untuk anak-anak selama 3 minggu, kemudian kurangi secara bertahap selama 3-4 minggu berikutnya.

o   Prednisone dosis 2-4 mg/kgBB/hari selama 3 minggu, kemudian kurangi secara bertahap selama 3 minggu berikutnya.

-          Shunting = pengobatan untuk hidrosefalus

-          Obati kejang secepatnya mungkin (ASAP)

-          Obati peningkatan ICP

-          Anak-anak dengan meningitis TB parah harus dirawat di ICU

Komplikasi yang terjadi :

-          Mendapat suatu epilepsy

-          Edema sereberal

-          Sekresi hormone antidiureticyang tidak normal

-          Kegagalan kardiorespirasi

-          Hidrosefalus

Interprestasi Pungsi Lumbal :

 

CNS Infection	White blood cell count (cell/mm3)	Protein (mg/dL)	Glucose (mg/dL)
normal	Neonates usually up to 5 (20-30) Children : 0-5	Neonates up to 120 falls by 3 months Children : 10-40	>50 (or 60% blood glucose)
Bacterial meningitis	Elevated 200-2000 PMN (100-10.000)	100-500	Decreased <40 (or <50% blood glucose)
Partially treated bacterial meningitis	Normal to elevated  (5-10.000 PMN)	100-500	Normal or decreased
Viral encephalitis	10-500 MN	50-200	normal
Tuberculous meningitis	Normal to elevated 10-500 (PMN early than MN)	100-3000	<50

 

Kesimpulan :

                Infeksi SSP adalah kasus darurat dalam neurologi anak. Hal ini dapat menyebabkan kematian atau gangguan. Pungsi lumbal adalah prosedur yang aman untuk mendiagnosis infeksi SSP. Neuroimaging terkadang dapat membedakan diagnosis banding dan menemukan komplikasi infeksi infeksi SSP. Pengobatan didasarkan etiologi dan penundaan pengobatan secara signifkan menyebabkan prognosis yang buruk